终结艾滋病：我们还需要做些什么？

今年2[db:标签]��，美国总统唐纳德·特朗普在国情咨文中重申了他一年前做出的承诺，即美国将在2030年前结束艾滋病的流行和传播。鉴于美国政府试图削减与艾滋病相关的项目和公共卫生优先事项，这一总体承诺似乎有点不真实。

然而，许多公共卫生专家认为，到2030年，在美国和世界范围内有效根除艾滋病是完全可能的。这需要做大量的工作，而且我们的开局并不好。

艾滋病出现在40多年前。据估计，全世界约有3790万人感染了艾滋病，这种疾病将伴随他们一生。几十年来，我们一直使用抗逆转录病毒药物，这种药物能够显著降低人体内的病毒水平，并防止最后一个通常是致命的感染阶段，即发病阶段。在这个阶段，艾滋病毒将摧毁免疫系统，并正式进入获得性免疫缺陷综合征(艾滋病)。因此，在今天的医疗条件下，那些较早开始接受艾滋病治疗的人的平均预期寿命接近正常水平。许多病人的病毒载量很低，不能传染给他人。

近年来，科学家们一直在改进鸡尾酒疗法中使用的艾滋病药物，作为“接触前预防”(PrEP)的一种手段，以降低高危人群感染血液传播和性传播病毒的风险。接受暴露前预防的人不能完全免疫艾滋病毒感染，这种治疗不是每个人都能负担得起的。然而，如果按照推荐的方案每天服用，通过性行为感染的风险可以降低99%。除了预防药物，男用和女用避孕套还可以预防艾滋病或其他性传播疾病，这些疾病使人们更容易感染艾滋病毒。

此外，还有一个“注射器更换计划”，为静脉注射吸毒者提供无菌针头，以降低感染风险。这些替代方案不仅降低了艾滋病毒在社区传播的可能性，而且有助于将吸毒者纳入卫生保健系统，使他们能够接受艾滋病毒筛查，并在必要时接受抗逆转录病毒治疗。

自1990年代以来，这些新的和旧的干预措施导致了旨在减少流行病传播的强有力战略的建立。这一战略主要是通过筛查发现隐藏的艾滋病毒病例，特别是在高风险群体中。帮助病人接受治疗，使他们不再具有传染性。帮助弱势群体降低感染风险。

2016年，联合国发布了一份报告，概述了到2030年消除艾滋病毒这一全球公共健康威胁的目标。作者估计，为了实现这一点，每年新感染的人数应该低于20万，其中95%应该知道他们的艾滋病毒状况。95%的艾滋病毒阳性者需要治疗，而95%接受治疗的人可以完全抑制病毒。

艾滋病正在纽约等一些地方迅速消失。2014年，纽约州政府宣布结束艾滋病疫情，设定了到2020年根除艾滋病的时间表。纽约医学院研究艾滋病预防和治疗的公共卫生专家凯奥·沙邦说，该计划似乎正在奏效。在纽约市卫生局工作的凯奥·萨沙·邦德说:“随着时间的推移，我已经能够看到我们城市正在发生的变化。他们的新措施对社区的艾滋病发病率产生了很大影响。”

纽约的成功来自于增加医疗补助基金，使接触前预防药物更容易获得和负担得起；另一方面，注册护士有能力检查人们是否感染了性传播疾病，能够提供低成本或非成本检测和治疗服务的诊所得到补贴。这些措施主要针对艾滋病毒感染风险较高的人群，如男同性恋者，以及研究人员关注的有色人种群体，如凯奥·萨利·邦德。

根据2018年“终结流行病计划”发布的目标，该计划预计到2020年将达到65，000名纽约居民服用PrEP药物的目标。每年新感染病例不到750例；至少85%接受抗逆转录病毒治疗的患者受到抑制。

凯奥·萨利·邦德认为，纽约州的成功肯定会在全国范围内发生，我们可以做更多的事情来帮助那些被边缘化的人。“我认为这些策略是我们国家其他社区可以复制的。他们的方法侧重于整个艾滋病护理的持续统一，而不仅仅是艾滋病预防的一个方面，”她说。“PrEP药物的问题在于，在一些群体中，例如非洲人、拉丁人和变性人，它们的使用率非常低。那么，我们如何才能接触到那些受艾滋病毒影响最大的人呢？我们知道这种方法是有效的，但我们仍然面临如何让人们获得这些服务的挑战。”

尽管纽约市取得了成功，但我们有理由担心最近的艾滋病预防工作。特朗普的2030行动计划直到最近才得以实施，拨款约2.91亿美元。与此同时，特朗普政府削弱了其在其他地方的影响力，例如削减旨在帮助世界根除艾滋病的项目，并让艾滋病毒感染者更容易负担得起住房。特朗普政府还成功削减了提供包括避孕在内的计划生育服务的第十条诊所的资金，因为这些诊所提供堕胎服务或将妇女介绍到其他可能堕胎的地方。特朗普政府还为各州削减医疗补助基金铺平了道路，医疗补助基金是艾滋病患者最常见的保险来源。

”特朗普对终结艾滋病非常感兴趣。然而，他提出了一项预算提案，大幅削减了艾滋病研究的许多科学经费来源，”非营利组织美国艾滋病研究基金会的副主席兼研究主任冰雪睿·约翰斯顿说。"因此，当他明确提出这个目标时，有些混乱和复杂. "AmfAR是一个致力于艾滋病研究的基金会。

一般来说，美国的医疗系统在照顾艾滋病毒携带者方面并不令人满意。英国和加拿大几乎和美国一样富裕，但是他们提供全民健康保险。与这两个国家相比，美国艾滋病患者接受治疗后的病毒抑制率较低。

抑制率如此之低的主要原因之一是美国的艾滋病治疗费用比其他国家高得多。美国疾病控制和预防中心估计，艾滋病毒携带者一生的医疗费用约为485，500美元。大部分财务负担落在保险公司和援助项目上，但在美国，前期成本的增加导致自付费用的增加，这将不可避免地迫使一些人停止定量或完全服药。2019年12月的一项研究发现，7%的艾滋病患者因费用问题而难以服药，而14%的人不得不采取药物节约方法。

此外，维持艾滋病患者健康所需的药物并没有变得更便宜。2019年2月发表的一篇研究论文发现，从2012年到2018年，美国抗逆转录病毒药物的初始治疗成本一直在稳步上升，甚至超过了通胀水平。这意味着企业提高价格是为了获得更多的利润，而不是因为他们必须这样做。

制备药物的高价格也阻碍了艾滋病的预防和治疗。吉利科学公司的药物“特鲁瓦达”(特鲁瓦达是目前卫生组织推荐的唯一一种PrEP药物)的价格约为每月2000美元。即使有保险，服用PrEP药物也会迫使病人支付高额的自付额和可扣除额，使他们长时间无力支付。高市场价格也影响了公共资助的项目，如医疗补助，导致这些项目形成自己的配给形式。纽约等较富裕的城市更有能力承担这些费用，并为艾滋病预防和治疗的其他方面(如筛查)提供资金，但美国其他地区，尤其是农村地区，不具备这种能力。

一些改革正在进行中。根据美国政府任命的顾问委员会去年提出的建议，到2021年，预防针应该成为一项广泛可用的预防服务，保险公司将不得不支付预防针费用，而不分担任何高风险患者的费用。今年晚些时候，在与美国政府就特鲁瓦达专利权的诉讼以失败告终后，吉利将被迫发布特鲁瓦达的仿制药。在“单一支付者”全民健康保险体系中，政府将为每个人提供基本保险，并能有效降低药品价格，这几乎肯定会扩大PrEP药品的使用范围，降低抗逆转录病毒疗法的成本。

在世界范围内，消灭艾滋病也遇到了一些困难。自20世纪初以来，新感染和与艾滋病相关的死亡人数已经大大减少，特别是在非洲。然而，随着时间的推移，这些数字越来越少。2019年的一份联合国报告指出，我们很可能无法在2020年前完全实现一系列联合国全球艾滋病目标，也无法在2030年前结束艾滋病疫情。根据世界卫生组织(世卫组织)的数据，2018年有110万人新感染了艾滋病毒。

缺乏资金阻碍了消灭艾滋病的努力。联合国要求成员国到2020年每年为其项目投入260亿美元，但2018年联合国仅收到190亿美元，比上一年减少10亿美元。这种目光短浅的资金短缺不仅会阻碍拯救生命，还可能给世界带来经济损失。根据联合国报告中引用的研究，用于更快结束艾滋病流行的每一美元将在未来带来2到6美元的经济回报。

谈到病毒本身，还有其他令人担忧的问题。在许多国家，抗治疗的艾滋病毒已经开始出现。世卫组织2018年的一份报告发现，在非洲、亚洲和美洲的12个国家中，至少10%的艾滋病毒阳性患者对两种常见的一线药物具有耐药性。这个门槛使得继续向这些国家的其他地方供应这两种药物变得非常危险。医生也可以使用其他艾滋病药物来治疗这些病例，但可能会严重阻碍未来的治疗。

理想情况下，永久解决艾滋病的最好方法是找到一种疗法或疫苗，但是这种病毒难以捉摸的特性长期困扰着科学家们。在治疗过程中，艾滋病毒隐藏在人体的“水库”中。当病人停止服药时，他们会很快出现。有希望的研究领域，如唤醒潜伏的艾滋病毒颗粒然后消除它们的“休克并杀死”战略，并没有取得预期的结果。不久前，在“极其令人失望”的情况下，非洲候选疫苗的临床试验提前完成。

“令我震惊的是，从每一条关于艾滋病毒的新信息中，我们都发现了艾滋病毒拥有的许多武器，所以在每个转折点，艾滋病毒都能保护自己免受我们对它的任何伤害，”冰雪睿·约翰斯顿说。

Johnston充满希望在未来发展其他策略来对付艾滋病，如CRISPR和其他基因编辑技术。这些新技术可以追踪病毒本身，或者间接增强艾滋病毒试图感染的免疫细胞。研究人员也在开发更持久的抗逆转录病毒疗法，希望让人们每隔几周或几个月服用一次。到2019年，至少有一项三期临床试验正在进行中。这些治疗将使人们更容易抑制艾滋病毒，降低耐药性风险。

艾滋病的治疗方法或疫苗肯定会取得巨大的成就，但它们在未来十年内可能不会发挥重要作用。幸运的是，我们不一定需要这样来遏制艾滋病的传播。凯奥·萨利·邦德说，我们仍然需要考虑新的方法来帮助那些最有可能感染艾滋病毒的人。她说:“我最近在课堂上做了一个关于性健康平等的讲座，告诉每个人，一刀切的模式是行不通的。”。“我们现在知道，解决生活在农村地区的单身母亲的健康问题，必须照顾她的孩子，这与解决生活在城市的16岁白人男子的健康问题是不同的。”

根除艾滋病的最大挑战仍然是人为因素。一些重要的公共卫生干预措施，如美国的注射器更换计划，尚未完全实施，并被一些人妖魔化。对羞耻的恐惧和对艾滋病毒的误解仍然使人们不愿接受检测。贫困和对毒品的贪婪仍然让人们远离真正的救命药物。

永远摆脱艾滋病毒并不容易，但建立一个更美好的世界是可能的。在这个世界上，只有大多数人团结起来，才能彻底消除当前的疫情。(任天)